Gayrisıhhi Müessese Açma Ruhsatı Başvuru/Beyan Formu
Tesisin Adı veya Ünvanı
Tesisin Sahibi
Faaliyet Konusu
İlçe
Mahalle
Cadde/Sokak
Adres Devam
Ev Telefon Örn: 332XXXXXXX
İş Telefon Örn: 332XXXXXXX
Cep Telefon Örn: 555XXXXXXX
KEP Adres
Pafta/Ada/Parsel
Mülkiyet Durumu
İşyerinin Kullanım Alanı(m2) Açık     Kapalı  
İşyerinde yanıcı ve parlayıcı madde kategorisinde sıvıların depolanması amacıyla bulunacak depoların hacmi**
Depolar
1.  2.  3.  4.  5.  
6.  7.  8.  9.  10.  
İşyerinde yanıcı ve parlayıcı madde kategorisindeki sıvılardan depolanmasına izin verilenlerin sınıfı/sınıfları**
Vergi No
Vergi Dairesi
T.C. Kimlik No
Ustalık Belge No
Ticaret Sicil Numarası
Ticaret Sicil Müdürlüğü
Sınıfı
Tesis Yeri
ÇED Yönetmeliği kapsamında olan tesisler için ÇED olumlu belgesi veya ÇED gereklideğildir belgesi var mı Var Yok
Karayolu trafik güvenliği gerektirenişyerleri için izin Var Yok
İtfaiye raporu gereken işyerleri için raporu Var Yok
Çevre izin veya çevre izin ve lisans belgesi Var Yok
Tehlikeli atıklarla ilgili lisansa tabi ise belgesi Var Yok
Açık Rıza Beyan Formu Okudum. Kabul Ediyorum.
Aydınlatma Metni Okudum. Kabul Ediyorum.