Gayrisýhhi Müessese Açma Ruhsatý Baþvuru/Beyan Formu
Tesisin Adý veya Ünvaný
Tesisin Sahibi
Faaliyet Konusu
Ýlçe
Mahalle
Cadde/Sokak
Adres Devam
Ev Telefon Örn: 332XXXXXXX
Ýþ Telefon Örn: 332XXXXXXX
Cep Telefon Örn: 555XXXXXXX
KEP Adres
Pafta/Ada/Parsel
Mülkiyet Durumu
Ýþyerinin Kullaným Alaný(m2) Açýk     Kapalý  
Ýþyerinde yanýcý ve parlayýcý madde kategorisinde sývýlarýn depolanmasý amacýyla bulunacak depolarýn hacmi**
Depolar
1.  2.  3.  4.  5.  
6.  7.  8.  9.  10.  
Ýþyerinde yanýcý ve parlayýcý madde kategorisindeki sývýlardan depolanmasýna izin verilenlerin sýnýfý/sýnýflarý**
Vergi No
Vergi Dairesi
T.C. Kimlik No
Ustalýk Belge No
Ticaret Sicil Numarasý
Ticaret Sicil Müdürlüðü
Sýnýfý
Tesis Yeri
ÇED Yönetmeliði kapsamýnda olan tesisler için ÇED olumlu belgesi veya ÇED gereklideðildir belgesi var mý Var Yok
Karayolu trafik güvenliði gerektireniþyerleri için izin Var Yok
Ýtfaiye raporu gereken iþyerleri için raporu Var Yok
Çevre izin veya çevre izin ve lisans belgesi Var Yok
Tehlikeli atýklarla ilgili lisansa tabi ise belgesi Var Yok
Açýk Rýza Beyan Formu Okudum. Kabul Ediyorum.
Aydýnlatma Metni Okudum. Kabul Ediyorum.